Formation qualifiante à la psychothérapie de l'emprise et/ou 
à la prévention des polarisations et des radicalisations
Session 2020

* Obligatoire

DOSSIER D'INSCRIPTION

Données personnelles

4. Sexe(s)

Adresse de correspondance

DOSSIER D'ADMISSION

Expérience académique

14. Votre niveau d'études *

  

Il s'agit ici du plus haut niveau d'études atteint et réussi.

  

A noter: le CEB est le certificat d'enseignement de base (acquis à l'issue des études primaires); le CESS est le certificat d'enseignement secondaire supérieur; le 1er cycle (BA) correspond au bachelier (acquis après 3 ans d'études supérieures; correspond aussi aux anciens régendats, graduats..., ou encore en France, aux actuelles licences); le 2ème cycle (MA) correspond à la maîtrise ou au master.

 

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Dans quel établissement avez-vous obtenu votre diplôme?

18. Formation(s) complémentaire(s) 

 

Si vous avez suivi d'autres formations que celle de votre diplôme principal, en lien avec la formation pour laquelle vous posez votre candidature, merci de l'indiquer.

Expérience professionnelle

19. Statut professionnel *

  

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20. Statut professionnel

Indiquez ici le nom de votre employeu.r.se.

Précisez également la raison sociale de la société (SA, ASBL, SPRL, etc.).

Indiquez ci-dessous toute expérience (y compris stage, bénévolat, etc.) que vous jugez pertinente concernant votre candidature à la formation.

Informations complémentaires

Indiquez ci-dessous toute information complémentaire que vous jugez pertinente concernant votre candidature à la formation (travaux, articles, etc.).

25. Comment avez-vous eu connaissance de cette formation? *

  

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26. Marquez-vous votre accord sur l'utilisation de vos données par PREFER asbl uniquement? *

  

PREFER asbl s'engage au respect de votre vie privée et se conforme à cet égard à la loi belge du 8 décembre 1992 modifiée par celle du 11 décembre 1998 relative à la protection de la vie privée. Dans ce cadre, PREFER asbl ne collecte d'informations personnelles qu'à condition qu'elles soient fournies sur base volontaire. En marquant votre accord (oui ou non) sur cette partie de la déclaration, vous autorisez PREFER asbl à récolter et conserver vos données dans son fichier.

Nous vous remercions de bien vouloir indiquer si oui ou non, vous marquez votre accord sur l'utilisation de vos données par l'asbl. Pour plus d'informations : https://www.preferasbl.com/rgpd

  

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27. Copie recto-verso de la carte d'identité *
Importez un fichier pris en charge (15 Mo max.)
28. Photocopies des diplômes, certificats ou autres titres obtenus *
Importez un fichier pris en charge (15 Mo max.)

29. Si ma candidature est acceptée, je m'engage à payer l'intégralité de mes frais d'inscription et je prends connaissance du fait qu'en cas de désinscription le montant est considéré comme non remboursable et ce peu importe le moment du désistement *

  

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Je m'engage:

Les modalités de paiement vous seront communiquées dès validation de votre dossier.

PREFER asbl

Rue Coenraets, 66

1060 Bruxelles (Saint-Gilles)

Tél. : 0032 2 851 24 99

Mail : contact@preferasbl.com

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